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カテゴリ:危険学
  • 原発事故調トップに畑村先生!!
    [ 2011-05-24 10:35 ]
  • 世界のブランド パラマウンドベッド
    [ 2011-03-01 23:57 ]
  • 畑村洋太郎先生フジテレビ出演
    [ 2010-10-09 16:38 ]
  • 全体集会!う〜置いていかれ気味かも〜
    [ 2010-09-21 00:08 ]
  • 危機管理がなってない!
    [ 2010-08-10 07:00 ]
  • 危険学講演会@高岡
    [ 2010-07-23 09:35 ]
  • 祝! 初・出雲!
    [ 2010-07-10 19:18 ]
  • 御巣鷹山慰霊登山
    [ 2010-05-16 04:10 ]
  • 畑村節!炸裂か!!
    [ 2010-03-10 09:03 ]
  • 全体集会!
    [ 2010-02-13 22:27 ]
原発事故調トップに畑村先生!!
危険学でいつも勉強させていただいている畑村先生が
原発事故調査委員会のトップになりました。



原発事故調トップに畑村・東大名誉教授 政府が発表
2011/5/24 10:06

 政府は24日、東京電力の福島第1原子力発電所事故について原因などを検証する「事故調査・検証委員会」の委員長に畑村洋太郎東大名誉教授を起用すると発表した。今後は畑村氏を中心に委員の人選を進めて月内に委員会を立ち上げ、原因究明や再発防止に向けた検証作業に入る。事務局長には検察官を起用する方針だ。

 畑村氏は「失敗学」などの切り口で経営学分野で活動しており、「失敗学のすすめ」などの著書がある。

 仙谷由人官房副長官は24日午前の記者会見で「畑村氏は委員長として最も適任。なれ合いやかばい合いの疑念を少しでも抱かれることのないようにメンバーの人選を進めたい」と語った。

〔日経QUICKニュース)


「悪意」に基づき危険探知 東大名誉教授 畑村洋太郎氏
東日本大震災 科学者が語る
2011/5/16 4:00
日本経済新聞 朝刊

 ――「失敗学」の提唱者の目から今回の大震災と原発事故はどう映る?
 「痛ましい事故を防ごうと失敗に学ぶ設計論を説いてきたが、事故は繰り返し起きている。失敗学だけでは不十分だ。社会全体で、どこにどんな危険が潜んでいるのかを知り、備える必要がある」
 「そこで2007年から、『危険学』と銘打ったプロジェクトを企業と協力して始めた。昔から怖いなと感じていた対象をテーマに取り上げ、津波と原子力も入っている。東日本大震災で危険が現実になった」
 ――津波への備えは万全ではなかったか。
 「1896年の明治三陸地震と1933年の昭和三陸地震で東北地方の太平洋側に大津波が押し寄せた。100年に1度の大津波は十分予想でき た。先人が石碑に残した『ここより下に家を建てるな』という教えを守った地区では亡くなった人はいなかった。しかし人々は、日々の生活に便利だからとまた 港近くに家を建てる。危険を忘れ、再び被害に遭遇する」
 「岩手県釜石市で大津波に対する避難訓練を続けてきた小中学校は、生徒全員が無事だった。先生の指示を待たず『とにかく高台に逃げろ』を徹底していたという。一方、運動場で点呼を受けているうちに津波が近付き、多くの児童が犠牲になった小学校もあった。マニュアルに従うこれまでの訓練は自分で危険を考えない。重要な教訓だ」
 ――事故を起こした東京電力福島第1原子力発電所の備えをどうみる。
 「原発はまさに国が定めた安全基準に基づいて建設し運転する。東電やメーカーに、国の基準通りにすれば問題ないという意識があったのではないか。非常用電源をも失う津波は来ないとみて対策を後回しにしたが、これからは発想を逆にする必要がある。原発を破壊するような津波を想定して対策を考え なければいけない」
 「東電は07年の新潟県中越沖地震で柏崎刈羽原発が被害を受けた。危ないと思った炉や配管は大丈夫だったが、重要と考えなかったクレーンや消火用配管などが壊れ、発電所全体が機能不全に陥った。そう指摘すると東電は施設を見直し強化したが、警告は福島第1原発まで届かなかった」
 ――原発の安全性を高める方法はあるか。
 「日本企業には、制御によって安全を確保する考えが染みついている。都内の高層ビルで04年、回転ドアに6歳の男児がはさまれて亡くなる事故が起きた。6種類のセンサーで危険を察知して止める仕組みを備えた結果、ドアは2.7トンもの重量になり、すぐに止まらなくなっていた。人をはさめばドアがポキリと折れる方が安全だ」
 「原子炉の安全対策は、電源喪失で破綻してはいけない。できるだけ制御に頼らず本質的に安全な仕組みを備えられるかどうかが、原子力存続のカギを握る。事故を客観的に検証し、再発防止策を考えるべきだ」
 ――隕石(いんせき)の衝突にも備えよという意見がある。
 「確率をわきまえた議論が必要だ。可能性の非常に乏しい隕石の衝突は想定しなくても、テロリストによる攻撃、例えば冷却用の海水を取り込む 施設の破壊は考えなければいけないかもしれない。『悪意の鬼』となって危険を見つけだし、その情報を社会で共有することから対策は始まる」
(聞き手は編集委員 永田好生)
by conan-aibo | 2011-05-24 10:35 | 危険学
世界のブランド パラマウンドベッド
危険学およびコンソーシアム活動のひとつとして、パラマウントベッド株式会社本社を訪問しました。
執行役員の高野様、技術の坂本部長、製品戦略室の藤原様、社会福祉士と睡眠改善インストラクターの資格をお持ちの廣瀬様、お忙しいところいろいろ見せていただきありがとうございました。

とにかく、すごい!
最新のICUベッドはな〜んと1000万円もするそうだけど、なかなかどうして様々な機能を有する本当に至れり尽くせりの逸品という感じでした。

さらには転倒防止のシステムたるや、看護師泣かせ!
これがほしかったぁあ!!
特に介護施設などの専門でなく、ちまたの中病院以上の急性期病棟では、こういうシステムは特に夜勤看護師にとってはかなりの助けになりそうです。

なんとかMDAにも加わってほしい、いやいやすでにその理念をもとに製品開発をしている、畑村塾を採用している社風も伺える会社でした!

それにしても、初代会長がマスコット的に採用したのが狸!

なんでも”他を抜く”ということでの”他抜き=たぬき”!う〜ん、かなりのこじつけ!それでも今はまさに他を寄せ付けない勢いという感じでした。

本当にみなさま、ありがとうございました!!
by conan-aibo | 2011-03-01 23:57 | 危険学
畑村洋太郎先生フジテレビ出演


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去る10月8 日(金)の午前11:40頃から約4分間,フジテレビの
お昼のニュース番組「スピーク」で,「危険学」が紹介されました.

「動画」付きで,下記の「FNN スピーク特集HP」に番組の内容が紹介されています.
畑村代表が出演しています..

********************************

【放送日時】 2010年10月8 日(金) 午前11:40頃から約4分間

【放送局】 フジテレビ

【番組名】 「スピーク」
      
【FNN スピーク特集HP】
 http://www.fnn-news.com/speak/ss/articles/ss2010100817.html
      
【内容】 「危険学」の紹介。
 番組は,10月4日(月)に行われた東京・品川区にある台場幼稚園での
「身の回りの危険」を教える教育風景や,2008年6月に東京都杉並区立第十小学
校で起こった天窓転落事故の再現実験などを題材に,畑村危険学プロジェクト代
表に「危険学」を語らせるという構成になっています.

by conan-aibo | 2010-10-09 16:38 | 危険学
全体集会!う〜置いていかれ気味かも〜
18日土曜日に危険学プロジェクトの全体集会がありました。
コンソーシアムのWG報告会をまとめて発表しましたが、基本はMedical Design Awardのことと、医療情報活用についての説明となってしまいました。
準備も出来ず、本村さんからは、よろしく〜でれんでぇ〜と投げられてしまったので、フリートーク的に対応していくと、フロアーから面白いけれど以前の薬剤部の内服薬ピッキングの研究など実際に診療に役立ちそうな結果をのこすべきではという厳しいご指摘も頂きました。

そうなんですよね!
実際に、かなり外から見るといいなぁと思えるような事柄でも受け入れてもらえない実態があります。
薬剤部の研究などは、本当に実際にかなりの現場でのデータ収集をして、それをしっかりとした形でフィードバックしていると、僕などは思うのだけれど、きっと現場の薬剤師のお話を今ひとつ捕らえきっていない!
だから、本当の意味での現場へのフィードバックとなっていないのだと思います。
殆どの学会主導のプロジェクトはこの域までにも達していないのだけれど、今回そのことを上手く皆さんに説明できなかった。
なんとかMDAの活動のなかで、コンソーシアムが提案する本当の現場からの要求条件提示のプロセスを見せていきたいと思います。

で、今回は郷原先生の講演を聴けたことがとてもよかったです。なんでも最近はかなりアンチ検察という、間違ったイメージでとらえられている感じがしているけれど、相変わらずしっかりしたスタンスでの見解を披露してもらってとても参考になりました。東京医大の第三者委員会の話などは、折角の第三者委員会の動きを「こいつら解ってない」的に東京医大管理側が突っぱねていることに、大学側の程度の低さが見えてきましたが、郷原先生がいつもおっしゃるように、現場でのルール作りとそれを世の中に認知させる方法を確立できれば、日本的ないい部分をいろんなところで活用できるのにって、改めて感じました。
郷原先生の「思考停止社会」は、ときどき読み返して勉強しています、是非みなさんも!
特に、新しくルールを作ることやルールを厳しくすることでミスを起こす確立が少なくなると信じている、現場を知らない手術室にも入らない病院の管理者や大教授などは読むべき!
by conan-aibo | 2010-09-21 00:08 | 危険学
危機管理がなってない!
先月のTOPICで、四方山話的な発表の機会を与えて頂き、さらに会場からのコメントももらったので、こりゃ〜いいブログの題材になるって思いながら渋谷駅を歩いていたとき、通行人の持つサーフボードみたいな荷物にすれ違いざまに”コン”って当たったなぁと思ったら、、、なんとそれ以来僕のマックが動かなくなりました。
全然衝撃なかったのに!
コンってだけだったのに!
更にはデータも救出困難とのことになり、こともあろうに最近のバックアップをしっかり取ってなかったのであらゆる仕事が止まってしまいました。

なんのために危険学を学んでいたかと思うぐらいに、見事な危機管理の欠如!
それにしても皆さんはどうやってデータバックアップしているのかなぁ?

外付けのハードディスク?
グーグルメールなどに文章ファイルを添付して自分宛に送る?
などなどそれぞれが工夫をしているみたいですが、結局忠実にバックアップを取るっていう基本的態度が欠如しているから、、僕ってダメなんだなぁと思います。かなり反省です。

ちゃんとやらないとねぇ。というわけで今年の大学卒業試験問題はこれまでの問題プールがないところから作ることになり、身から出た錆とはいえ、苦しい!更にはEACTSの発表、EACTSへの論文などなど、締め切りが今月末に目白押しですが、これまた目処が立たたない。くくく苦しい〜

さて、こんななか先月から日経メディカルオンラインにブログを書いています。
ときどき、「今週は何位でしたぁあ」とかの報告を受けると、ぐぐぐっしっかり書かねばという思ってしまい、なんとなく筆が重くなってしまいます、あんまりちゃらんぽらんって訳にはいけませんので。
少しでも現場の声を出していきたいと思っていますので、よろしかったらそちらもご覧ください。

なんとか、今週末からはPC環境を復活させて、心も新たに頑張ってブログも更新しなければ・・・それにしても自動的にバックアップしてくれるシステムってないのかなぁ〜なんてねぇ、こんなこと考えていること自体がきっと問題なんだろうとは、思います。
by conan-aibo | 2010-08-10 07:00 | 危険学
危険学講演会@高岡
厚生連高岡病院整形外科の鳥畠先生は、高校時代からの友人で、大学からは先輩になってすでに30年以上のおつきあいですが、実は全国に講演会などで飛び回っているマルチタレントDRです。
昭和大学でも、「整形外科領域における血管病変の重要性」に関して2回にわたり講演して頂きました。

で、そのお返しに今回、富山県高岡市整形外科三水会って会にお呼び頂き、危険学についての講演をさせて頂きました。


まだまだ、危険学勉強中のため、お伝えしたいことが沢山ある中でどのポイントが特に医療とリンクするのか探りながらのお話だったのですが、皆さん真剣に聞いて頂き、鋭い質問やコメントも飛び出して、こちらの方が勉強させてもらったところが多い講演会でした。

それにしても、2日前にPCがぶっ飛んで、こともあろーにバックアップが中途半端で人任せ!危機管理が全く出来ておらず、今回の講演内容も外科向けにいろいろ準備していたのに一部復旧が間に合わなかった・・・この危機管理の甘さを失敗経験としてお話するべきだったのかも・・・うううっ、情けない!

とはいえ、昨日講演会後の情報交換会での高岡の富田整形外科クリニック富田喜久雄院長先生からのご挨拶の中で、「失敗を検証するという時間が許されない現状が医療現場に差し迫っている」とご指摘頂いた通りで、その解決策の一つが危険学的な考え方であるように思います。これからも機会を頂ければ、皆さんと一緒に勉強していきたいと思います。

さて、今月から、日経BPオンラインで、月2回ペースで”ブログ”を書かせて貰うことになりました。
そちらも是非ご覧頂ければと思います。
昨日からコンソーシアムWG1も始動!なかなか熱い夏になりそうな予感です。ふー

by conan-aibo | 2010-07-23 09:35 | 危険学
祝! 初・出雲!
医療サービスコンソーシアムを立ち上げて1年経ち、危険学プロジェクトも一応第一段階を終えて、そろそろ世間に向けてのdisclosureかなぁと思っていたら、JMSが医療と危険学という内容で勉強したい、というなんとも殊勝なことを言うもんだから、調子に乗ってやってきました、初出雲!
で、危険学としてこれでいいんかなぁと激しく不安なので、危険学プロジェクト統括責任者の畑村創造工学研究所手塚先生に御同行いただき、さらには何と言っても人工心肺関連問うことであれば、チャライけれど大久保さんって残念ながら実力者なので、彼にも同行してもらい、やってきました!初出雲です。
というのも、JMSは出雲に最も大きな工場を所有していて、ここの視察を兼ねての勉強会ということになりました。
専門家の大久保さんの目はかなり厳しく!いろんなところにあーだこーだと、コメントしていました。
専門家ではないながら、手塚さんは空調管理などが何か予期せぬ不可抗力で破たんした場合のことや、従業員の健康管理とpandemicに際しての商品供給管理について、言及していました。さらには作業台の高さや単純作業における集中力維持など、なるほどねぇ、流石統括責任者って感じでした。
で、僕はというとまぁ素人同然で、へーっ、ほーっ、って感心するばかりでした、情けない、とほほ・・・
がっ!ちょっと感じることもありました、マジで
まず感じたことは、(そっ、いくつかあったのですなんと!偉い?)点滴ライン一つにしても、結構な手がかかっているってことでした。それほど工場見学って経験ないけれど、たとえば森さんのところの伊賀工場なんて、整然として人が見当たらず、しずかーって感じでしたし、セーレンもそうだったような。でもここは結構作業する人が多い印象でした。なかでも、パッキングは、取り出すときにこんがらないように一つ一つとても丁寧だったのが印象的でした。それでも経管栄養のチューブはDensoのロボットが作っていて、くるっきゅ、きゅって、なかなかかわいらし動きをしていました!

こういう製造過程って使う我々もちゃんと知っておく必要があるって思いました。勿論、人工弁や人工血管などは何度も視察にいったけれど、こういう医療で毎日使う、なくてはならないモノが、これほど大切に作られている様子は感動です。医療従事者は絶対見るべきだって思います。
それにしても、驚愕は人工心肺のカスタム数が多いこと!一施設一パターンらしいけれど、此処まで細かい設定って本当に必要なのかどうかはかなり疑問でした。すこしでも標準化が進めるべきでそれによってコストダウンや事故防止になると思います。しかし、僕を含めて自分のやってきた方法が一番って思いこんでいる外科医や臨床工学士からの要求事項は多岐にわたり、高圧的なんだろうなぁって感じました。


折角の出雲でしたので、出雲大社ってきましたぁああ、ところが、なんと今「平成の大遷都」とかいう工事中で、本殿は全く見えなかった!
それじゃってことで、TVサスペンスものでよく使われるという、日御崎に行き、よせばいいのに灯台に登りました。なんでも石造りでは日本一の高さらしく、螺旋階段を上ること160段以上、手塚さんはかなりヤバかったのでは・・顔色悪かったもんなぁ・・

危険学のついての講演は、1時間10分ぐらいかかり、僕として珍しく予定時間をオーバーしてしまいました。自分でやりながら、こういう講演ってのもいいのかもって思いました。危険学という一つの試みでこれが全てに有効な訳ではありません。それでも少なくとも現場に言って現物を触って、係る人たちから直接話を聞くことは、医療の現場にとってもとても有効な失敗を食い止めたり、失敗による被害を最小にする手段を考える、まず最初のステップだと思います。
とても有意義な視察でした、JMS出雲工場の皆様、ありがとうございました。
by conan-aibo | 2010-07-10 19:18 | 危険学
御巣鷹山慰霊登山
JAL123便が御巣鷹山に墜落した事故現場を慰霊登山する危険学プロジェクトに参加しました。
25年も経ったんだ!

JALの小林さんは事故の2年後に、はじめて訪れた時には焼け野原だったそうで、それが沢山の木々が育ち、季節柄可憐な花を付けていました。その中にひっそりと520名の方々の墓碑が建っていました。


大変な事故だったんだなぁと改めて感じましたが、地域の人たちがこの場所をしっかりと残していこうという思いがとても印象的でした。


by conan-aibo | 2010-05-16 04:10 | 危険学
畑村節!炸裂か!!
いろんな用事は得てして重なるもので、解ってはいるけれどギリギリまで準備せず、ここに来て上や下やの大騒ぎで・・・ついついブログもアップできずです。
昨日は畑村洋太郎先生とのミーティング!何時も、かなり緊張して自分の持つ最大限の知力(これが少なすぎる!)、文章力(どどーん)、語彙(最悪最低に弱い!)、理解力(これさえあればいいんだkれど・・・残念!)を最大限の集中力でもって臨むため、終わったらもう殆ど使い物に成らない状態に陥ってしまいます。
で、昨日は土曜日のプレゼン準備したかったけれど、もう頭の中が溶けていて、危険学・・医療情報・・電子カルテ・・思考展開図・・とかなんとかがぎゃんぎゃんわめき散らし、本村さんの機関銃のような言葉がびしびし反芻され、結局、とても悲しいけれどタダの1行も進まなかった!
まずい!
今日は、郷原先生に当たって砕けろ的なミーティング!金曜日は長崎大学視察!
えっ!ってことはもう全然ダメジャン!

長尾さん、塩地さん、もう謝っておきます!ごめんねぇえええ!
プレゼン・・途中でひゅるひゅるひゅるってなるかも・・・

とはいえ、畑村先生の3月27日のお話は期待していただいて、間違えありません!
昨日のテンションにうまく乗せていけば、とても楽しい対談になります!
確信!
ただ、それについついウチの”もとっち”がつられて機関銃をぶっ放すと、うううう怖ろしい!
でも、ちょっとそれも見てみたいかも!
で、それを”この紋所が目に入らぬか”と郷原先生がざっくり”ほらを吹く”(あっ!言っちゃったあぁあ、これ畑村先生が言ったんだから・・)
いいなぁ、まさに知的バトルです。
皆さん是非お楽しみにぃぃぃ。
by conan-aibo | 2010-03-10 09:03 | 危険学
全体集会!
危険学プロジェクトも3年満了となりつつあり、3月28日には公開全体集会が行われますが、それに先立ち、各グループからの成果発表があり、医療グループは産総研の本村さんの切り口でお願いしてしまいました!
大久保組には、まだ名を連ねていないけれど、すっかり大久保節に乗せられてしまった感がある本村さんは、相変わらず、あの物腰からは想像出来ないくらい、びしばしどしどし、直球投げすぎ、危うくドドーンと打たれそうという感じです。

本村さんらしい・・・
これから3年間の集大成として内容を書籍にまとめると言う話になっていて、一体僕たち医療からどのような形の成果を活字にできるか、怪しいけれど、まぁいざとなったら本村さんの機関銃ビシバシ意見をそのままのせてしまおう!

3月27日土曜日午後の医療安全プロジェクトは、かなり面白くなります!!間違いないでっせ〜、みなさん是非聴きに来て下さい。そのうちhttp://iryoanzen.jp/から登録できるようになります。
既に、最初のお知らせは出来ていますので、是非是非おねがいします!!

医療はみんなのものなので、すこしでも興味がある人は、事前に質問もしていただけるし、当日は畑村先生、郷原先生も顔を並べてここでしか言えない話で盛り上がりたいと考えています。むしろ、意見をコントロールすることにかなり気を遣いそうです!

28日の危険学公開発表と共に、宜しくお願いします!
by conan-aibo | 2010-02-13 22:27 | 危険学
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ある心臓外科医の戯言 wenn es geht, geht es!
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